대구한의대한방병원                                                           IRB-240704-VER.8.0

[서식5]

임 상 연 구 변 경 신 청 서

다음과 같이 임상연구심사위원회의 심의를 요청합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자	성 명			연락처
	소 속			직 위
연 구 대 상	□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
	특 성	(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
전체대상자수		명 (본 기관 배정 명)
연구승인기간		202 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( 개월)
변경사항		□ 연구계획	□ 연구과제명		□ 연구기간		□ 의뢰기관
		□ 연구책임자	□ 공동연구자		□ 관리약사		□ 의료기기관리자
		□ 연구담당자	□ 설명서·동의서		□ 대상자 수		□ 기 타
변경내용
첨부사항		(※ 변경 사항 별 상세한 사유 별첨 제출)

위와 같이 변경 신청서를 제출합니다. 본인은 본 연구를 수행함에 있어 식품의약품안전처와 임상연구위원회가 정하고 있는 규정 및 절차를 준수하겠습니다.

신청일자	202 년 월 일
연구책임자	(인)

대구한의대한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호	DHUMC-	접수처	IRB (접수자 인)	접수일	202 . . .

변 경 사 항
항 목	변경 전	변경 후
변 경 사 유